Просмотр кода страницы Генерализованное тревожное расстройство

{{Болезнь
 | Name = Генерализованное тревожное расстройство
 | Image = 
 | Caption =
 | Width = 170
 | DiseasesDB =
 | ICD11 = {{ICD11|6B00|1712535455}}
 | ICD10 = {{ICD10|F|41|1}}
 | ICD9 = {{ICD9|300.0}}
 | ICDO =
 | OMIM =
 | MedlinePlus =
 | eMedicineSubj =
 | eMedicineTopic =
 | MeshID = D001007
}}
'''Генерализованное тревожное расстройство''' — [[психическое расстройство]], характеризующееся общей устойчивой [[тревога|тревогой]], не связанной с определёнными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе [[солнечное сплетение|солнечного сплетения]]. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом. Имеются тенденции к волнообразности течения расстройства и хронификации.

В устаревшем классификаторе [[МКБ-9]] тревожному расстройству соответствует более общий [[диагноз]] — [[тревожный невроз]].

== Диагноз ==
Согласно [[МКБ-10]], для постановки диагноза у больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:
* опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
* моторное напряжение (суетливость, [[Головная боль напряжения|головные боли напряжения]], дрожь, невозможность расслабиться);
* вегетативную гиперактивность (потливость, [[тахикардия]] или [[тахипноэ]], эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Появление других симптомов на несколько дней (особенно [[Депрессия|депрессии]]) не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но в этом случае симптомы не должны соответствовать полным критериям депрессивного эпизода, [[фобия|фобического тревожного расстройства]], [[паническое расстройство|панического расстройства]], [[обсессивно-компульсивное расстройство|обсессивно-компульсивного расстройства]].

Перед постановкой диагноза необходимо предварительно исключить [[неврастения|неврастению]].

У некоторых из пациентов, страдающих тревожными расстройствами, причиной расстройства может быть [[тиреотоксикоз]]<ref>{{книга|автор=Голубев В.Л., Вейн А.М.|заглавие=Неврологические синдромы. Руководство для врачей|место=Москва|издательство=Эйдос Медиа|год=2002|страницы=607|страниц=832|isbn=5-94501-008-1|тираж=5000}}</ref><ref>{{статья|автор=Сапронов Н.С., Масалова О.О.|заглавие=Нейрофизиологические эффекты тиреоидных гормонов|ссылка=http://cyberleninka.ru/article/n/neyrofiziologicheskie-effekty-tireoidnyh-gormonov|издание=Психофармакология и биологическая наркология|год=2007|том=7|номер=2|страницы=1533—1541|archivedate=2015-01-16|archiveurl=https://web.archive.org/web/20150116183201/http://cyberleninka.ru/article/n/neyrofiziologicheskie-effekty-tireoidnyh-gormonov}}</ref>, поэтому для дифференциальной диагностики желательно определить уровень [[Гормоны щитовидной железы|гормонов щитовидной железы]] ([[Трийодтиронин|Т<sub>3</sub>]] и [[Тироксин|Т<sub>4</sub>]]) в крови<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|276}}. Состояние, напоминающее генерализованное тревожное расстройство, может наблюдаться также при [[Ишемическая болезнь сердца|ишемической болезни сердца]], при интоксикации теми или иными лекарственными средствами либо, наоборот, быстрой их отмене<ref name="Браунвальд">{{книга|заглавие=Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ|ответственный=Под ред. Б. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др|место=Москва|издательство=Медицина|год=1997|страниц=496|isbn=5-225-00640-X, 0-07-100134-4}}</ref>{{rp|398}}.
;Тревожность и страх
Американский клинический психолог [[Фрэнк Фаранда]] указывает на различие между страхом и тревожностью: «Если страх — это нейробиологическая защитная реакция на наблюдаемую угрозу, то тревожность, напротив, — беспредметный страх, при котором угроза является неопределенной или скрытой»{{sfn|Фаранда|2021|loc=|с=69|name="far_69"}}.

== Лечение ==
=== Немедикаментозное лечение ===
Во многих случаях при генерализованном тревожном расстройстве не требуется назначать медикаменты — достаточно беседы с врачом, при которой даётся чёткое объяснение любым соматическим симптомам, связанным с тревогой: например, следует объяснить, что учащённое сердцебиение — результат преувеличенной, по сравнению с нормальной, реакцией на стрессовые события, а не признак сердечного заболевания. Необходимо помочь пациенту справиться или смириться с любой относящейся к его расстройству социальной проблемой. Уже само наличие чёткого плана лечения позволяет снизить тревогу<ref name="Гельдер-Оксфорд">{{книга|автор=Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р.|заглавие=Оксфордское руководство по психиатрии: Пер. с англ|место=Киев|издательство=Сфера|год=1999|том=1|страниц=300|isbn=966-7267-70-9, 966-7267-73-3|тираж=1000}}</ref>{{rp|136—137}}.

При нетяжёлом генерализованном тревожном расстройстве пользу может принести обучение [[Релаксация|релаксации]], регулярное применение которой столь же эффективно, как приём [[Анксиолитики|анксиолитических]] (противотревожных) препаратов, однако многим пациентам не удаётся применять её постоянно. Стимулирует мотивацию обучение релаксации в группе, а некоторым больным релаксация удаётся лучше, если она является частью упражнений [[Йогатерапия|йоги]]<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|137}}. Отмечается эффективность при тревожном расстройстве таких упражнений, как [[Релаксация#Абдоминальное дыхание|абдоминальное дыхание]], [[Релаксация#Прогрессивная мышечная релаксация|прогрессивная мышечная релаксация]], [[прикладная релаксация]]<ref name="Hoyer, J. 2011">{{статья |заглавие=Psychotherapy for Generalized Anxiety Disorder |ссылка=http://www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/mitarbeiter/publikationen/hoyer/Pdf/Hoyer%20Gloster%202009.pdf |издание=Psychiatric Annals |том=41 |номер=2 |страницы=87—94 |автор=Hoyer J., Van , der Heiden C., Portman M. E. |год=2011 |archiveurl=https://web.archive.org/web/20160304235817/http://www.psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/mitarbeiter/publikationen/hoyer/Pdf/Hoyer%20Gloster%202009.pdf |archivedate=2016-03-04 }}</ref>, отмечается также польза различных модификаций [[аутотренинг]]а<ref name="Городничев">{{публикация|книга |автор=Городничев А.В. |заглавие=Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) |часть=Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям |ответственный=Под ред. С.Н. Мосолова |место=Москва |издательство=Издательство «Социально-политическая мысль» |год=2012 |isbn=978-5-91579-075-8 |страницы=643—668 |страниц=1080 |тираж=1000}}</ref>.

Больным, страдающим [[гипервентиляция#Гипервентиляция как симптом заболевания|гипервентиляцией]], можно помочь двумя способами. Немедленная помощь — предложить пациенту вновь вдохнуть из пластикового мешка выдохнутый воздух, чтобы увеличить концентрацию [[диоксид углерода|диоксида углерода]] в [[Лёгочная альвеола|альвеолярном]] воздухе. Это позволяет также эффективно продемонстрировать взаимосвязь между симптомами тревожного расстройства и гипервентиляцией. После того, как такая взаимосвязь становится достаточно очевидной, пациенты могут практиковать контролируемое дыхание — вначале под наблюдением, а затем и дома<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|137}}.

Может применяться также [[биологическая обратная связь]]<ref name="Браунвальд"/>{{rp|398}}.

Поскольку симптомы тревожного расстройства часто бывают устойчивыми в силу того, что они вызывают у больных беспокойство, в таких случаях обычно эффективно сочетание обучения релаксации с приёмами [[Когнитивная психотерапия|когнитивной терапии]]<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|137}}. [[Когнитивно-поведенческая терапия]] является наиболее опробованным методом среди различных методик психотерапии, используемых для лечения тревожных расстройств<ref name="Койл"/>, и одним из наиболее эффективных методов, препятствующих возникновению [[Рецидив (медицина)|рецидивов]] тревожной симптоматики<ref name="Городничев"/>. При генерализованном тревожном расстройстве когнитивно-поведенческая терапия так же эффективна, как медикаментозное лечение, но по сравнению с медикаментозным лечением лучше переносится<ref>{{cite pmid|16187860}}</ref>.

Эффективна, в частности, так называемая [[Экспозиция (психотерапия)|экспозиция]] к беспокойству<ref name="Барлоу"/> (разновидность когнитивно-поведенческой терапии<ref name="Kaczkurkin">{{cite pmid|26487814}}</ref>), в ходе которой пациенты создают у себя живые мысленные образы пугающих ситуаций, связанные с наиболее тревожными для них мыслями, пытаясь представить себе худший вариант событий, и удерживают эти образы перед мысленным взором как минимум 25—30 минут, а затем пытаются представить как можно больше альтернатив пугающему варианту развития ситуации. При регулярном использовании этой техники уровень испытываемой пациентом тревоги постепенно снижается<ref name="Барлоу">{{книга|заглавие=Клиническое руководство по психическим расстройствам|ответственный=Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера|издание=3-е изд|место=Санкт-Петербург|издательство=Питер|год=2008|страниц=912|isbn=978-5-94723-046-8}}</ref>{{rp|276,278}}.

Есть данные, что когнитивная терапия в сочетании с экспозицией более эффективны при генерализованном тревожном расстройстве, чем релаксация<ref name="Kaczkurkin"/>.

Особенно эффективна при генерализованном тревожном расстройстве такая разновидность когнитивно-поведенческой психотерапии, как метакогнитивная терапия, которая нацелена на убеждения пациента о беспокойстве, а не на само беспокойство<ref>{{cite pmid|23368800}}</ref>.

Результаты долговременных наблюдений свидетельствуют о заметном снижении потребления [[транквилизатор]]ов пациентами, ранее их принимавшими, в период проспективного наблюдения после психотерапевтического вмешательства<ref name="Барлоу"/>{{rp|247}}.

=== Медикаментозная терапия ===
Назначать лекарства при генерализованном тревожном расстройстве следует избирательно. Они могут применяться, в частности, для того, чтобы быстро взять под контроль симптомы, пока не проявится эффект других, менее быстродействующих мер. Лекарства также могут потребоваться небольшой части пациентов, состояние которых не улучшилось после применения других средств лечения. Существует тенденция излишне часто и слишком надолго назначать лекарства при тревожном расстройстве, которой следует избегать<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|137—138}}.

Медикаментозную терапию часто начинают с назначения транквилизаторов [[Бензодиазепины|бензодиазепинового]] ряда<ref>{{книга |автор=Погосова Г. В. |часть= |заглавие=Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Методическое пособие для врачей |оригинал= |ссылка=http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/Psich/depra4_2_1.html |ответственный=Под редакцией: Огановой Р. Г., Краснова В. Н. |издание= |место= |издательство=ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава. Московский НИИ психиатрии Росздрава |год= |том= |страницы= |страниц= |серия= |isbn= |тираж= |archivedate=2013-10-09 |archiveurl=https://web.archive.org/web/20131009041516/http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/Psich/depra4_2_1.html }}</ref>. При генерализованном тревожном расстройстве целесообразно применять бензодиазепины длительного действия (например, [[диазепам]]). Бензодиазепины не следует назначать на срок более нескольких недель из-за риска развития [[Лекарственная зависимость|зависимости]]<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|138}}.

Генерализованное тревожное расстройство имеет тенденцию к хроническому течению и, как правило, требует длительной терапии<ref name="Койл"/>. Хотя при краткосрочном лечении эффективность бензодиазепинов при генерализованном тревожном расстройстве составляет 65—75 % (и их терапевтическое действие проявляется уже в первую неделю лечения), при длительном лечении бензодиазепины малоэффективны. Это связано как с истощением противотревожного действия, так и с тем, что бензодиазепины не купируют депрессивную симптоматику<ref>{{публикация|книга|автор=Городничев А.В.|заглавие=Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике)|часть=Место бензодиазепиновых транквилизаторов в современной терапии тревожных расстройств|ответственный=Под ред. С.Н. Мосолова|место=Москва|издательство=Издательство «Социально-политическая мысль»|год=2012|isbn=978-5-91579-075-8|страницы=759—772|страниц=1080|тираж=1000}}</ref>.

Отмена бензодиазепинов может представлять собой серьёзную проблему, осложняющую течение данного расстройства. Пациенты обычно хорошо переносят медленное снижение дозировки (примерно на 25 % в неделю). Следует избирать такой темп снижения дозы, который позволил бы избежать усиления тревоги или [[синдром отмены|синдрома отмены]]<ref name="Койл"/>.

Другие препараты, которые могут быть использованы для лечения тревожного расстройства, включают:
* [[Антидепрессанты]] группы [[СИОЗС]] или [[Антидепрессанты#Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина|СИОЗСН]]. В начале терапии возможно беспокойство, усиление тревоги, [[бессонница]]. Существует риск [[Синдром отмены|синдрома отмены]]<ref name="Городничев"/>.
* [[Азапироны]] (например, [[буспирон]])<ref name="Койл">{{книга|заглавие=Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.]|ответственный=Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла|место=Москва|издательство=ООО: «Медицинское информационное агентство»|год=2007|страниц=800 с.: ил.|isbn=5-89481-501-0|тираж=4000}}</ref>.
* [[Антигистаминные препараты|Антигистаминный]] препарат [[гидроксизин]] (атаракс). Следует назначать только в том случае, когда лечение другими препаратами не было эффективным или плохо переносилось. Хотя эффективность гидроксизина при генерализованном тревожном расстройстве хорошо доказана, нет данных о его долгосрочной эффективности<ref name="Городничев"/>.
* [[Трициклические антидепрессанты]], [[тразодон]], [[ингибиторы МАО]]<ref name="Койл"/>. Трициклические антидепрессанты и ИМАО могут применяться в случаях, когда симптомы имеющегося тревожного расстройства сочетаются с [[Депрессия|депрессивными]] симптомами; при риске зависимости от бензодиазепинов и сходных с ними препаратов; при тревожных расстройствах с частыми [[Паническая атака|паническими]] приступами<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|138—139}}.
* [[Прегабалин]] (оказывает быстрый и выраженный терапевтический эффект в отношении психических и соматических симптомов тревоги, сопоставимый с эффектом бензодиазепинов, однако более устойчивый)<ref name="pmid22395254">{{статья |doi=10.1345/aph.1Q405 |заглавие=Pregabalin for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder |издание={{Нп3|Annals of Pharmacotherapy}} |том=46 |номер=3 |страницы=424—429 |pmid=22395254 |язык=en |тип=journal |автор=Wensel, T. M.; Powe, K. W.; Cates, M. E. |год=2012}}</ref>. Другие [[противосудорожные препараты]] (главным образом при наличии признаков [[Биполярное аффективное расстройство|биполярного аффективного расстройства]])<ref name="Койл"/>.
* [[Бета-адреноблокаторы|β-блокаторы]]<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|138}}, проникающие через [[Гемато-энцефалический барьер|ГЭБ]] ([[пиндолол]], [[пропранолол]]), и [[Альфа-адреноблокаторы|α-блокаторы]] ([[празозин]]). В лечении больных с тревожным расстройством β-блокаторы имеют ограниченное применение — для регулирования сильно учащённого сердцебиения, не поддающегося лечению противотревожными препаратами<ref name="Гельдер-Оксфорд"/>{{rp|138}}, а также [[тремор]]а, который, как и учащённое сердцебиение, может быть проявлением тревожного состояния. На психологический компонент состояния тревоги (например, на чувство нарастающего страха) такие препараты, как пропранолол, влияют мало<ref name="Браунвальд" />{{rp|428}}. β-блокаторы (особенно пропранолол) способны вызывать депрессию, поэтому их не следует назначать пациентам, у которых наблюдаются или наблюдались в прошлом депрессивные расстройства<ref>{{книга|часть=Глава 3. Патогенез побочных реакций медикаментозной терапии|заглавие=''Змушко Е.И., Белозеров Е.С.'' Медикаментозные осложнения|ссылка=http://www.rusmedserv.com/complications/|место=Санкт-Петербург|издательство=Питер|год=2001|серия=Краткий справочник|страниц=448|isbn=5-272-00168-0|тираж=3000|ссылка часть=http://www.rusmedserv.com/complications/gl35.html|archivedate=2015-08-15|archiveurl=https://web.archive.org/web/20150815171924/http://www.rusmedserv.com/complications/}}</ref>.
* Начиная с [[1970-е годы|1970-х годов]] тревожные расстройства часто лечили типичными нейролептиками, такими как [[галоперидол]], [[флупентиксол]], [[сульпирид]], [[хлорпротиксен]], [[тиоридазин]] и др. Но наличие серьёзных [[Нейролептические экстрапирамидные расстройства|экстрапирамидных]] и нейроэндокринных побочных эффектов, возможность отдалённых нежелательных явлений привели к признанию необходимости отказаться от использования типичных (классических) нейролептиков при терапии тревожных расстройств. Появление группы [[Атипичные антипсихотики|атипичных антипсихотиков]] изменило эту тенденцию<ref name="Городничев"/>. Так, [[мета-анализ]], проведенный исследователями [[Кокрановское сотрудничество|Кокрейн]], показал, что эффект атипичного антипсихотика [[кветиапин]]а был сравним с эффектом антидепрессантов; однако не было достаточных доказательств, чтоб делать вывод об эффективности двух других атипичных антипсихотиков ([[оланзапин]]а и [[рисперидон]]а)<ref name="DeppingKomossa2010">{{статья |заглавие=Second-generation antipsychotics for anxiety disorders |издание=[[Кокрейновская библиотека|Cochrane Database of Systematic Reviews]] |issn=14651858 |doi=10.1002/14651858.CD008120.pub2 |язык=en |тип=journal |автор=Depping, Anna M; Komossa, Katja; Kissling, Werner; Leucht, Stefan |год=2010 }}</ref>.
* ''Piper methysticum'' ([[кава-кава]]). Данный препарат по причине его [[Гепатотоксичность|гепатотоксичности]] запрещён к применению во многих странах, включая РФ<ref name="Ушкалова-беременность">{{книга|автор=Ушкалова Е. А., Ушкалова А. В., Шифман Е. М.|заглавие=Лечение психических заболеваний в период беременности и лактации: Учебное пособие|ссылка=https://www.psychiatry.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/%D0%91%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C.pdf|издательство=НИЦ ИНФРА-М|год=2013|страниц=284|isbn=978-5-16-006600-4|archivedate=2022-03-14|archiveurl=https://web.archive.org/web/20220314143503/http://psychiatry.ru/siteconst/userfiles/file/PDF/%D0%91%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C.pdf}}</ref>.

В РФ и других странах бывшего СССР для лечения тревожных расстройств также порой применяется препарат [[афобазол]], действие которого не [[Доказательная медицина|доказано]]: [[Рандомизированное контролируемое испытание|рандомизированные контролируемые испытания]], доказывающие его эффективность, отсутствуют<ref name="Городничев"/>.

== См. также ==
* [[Сепарационная тревога]]
* [[Тревожное расстройство личности]]
* [[Тревожность]]

== Примечания ==
{{примечания|2}}

== Литература ==
* {{книга |автор=  Фрэнк Фаранда|заглавие=Парадокс страха: Как одержимость безопасностью мешает нам жить. |оригинал=Frank Faranda. The Fear Paradox: How Our Obsession with Feeling Secure Imprisons Our Minds and Shapes Our Lives |издательство= [[Альпина нон-фикшн]] |год= 2021|место = М. |cтраниц= 228 |isbn= 978-5-00139-369-6 |ref= Фаранда}}
== Ссылки ==
* [http://psyandneuro.ru/stati/treatment-of-gad/ Лечение генерализованного тревожного расстройства] // [http://psyandneuro.ru/o-pin/ Психиатрия & Нейронауки]

{{внешние ссылки}}

[[Категория:Тревожные расстройства]]